Questionnaire Patient

Nom et Prénom

Adresse

Code Postal

Ville

Date de naissance

Taille

Poids

Avez-vous la CMU ?

Oui

Non

Raison de la visite

Date de dernier examen dentaire

Tél domicile

Tél portable

Adresse mail

Précisez lesquelles

Etes-vous actuellement suivi par un docteur?

Oui

Non

Prenez-vous actuellement des médicaments?

Oui

Non

Si oui, lesquels?

Suivez-vous ou avez-vous suivi un traitement de chimiothérapie?

Oui

Non

Avez-vous déjà eu des anesthésies dentaires?

Oui

Non

Problèmes lors des anesthésies dentaires?

Oui

Non

Si oui, lesquels?

Avez-vous déjà eu des extractions dentaires?

Oui

Non

Problèmes lors des extractions dentaires?

Oui

Non

Si oui, lesquels?

Etes-vous enceinte?

Oui

Non

Etes-vous fumeurs?

Oui

Non

Si oui, depuis quand ?

Sinon avez-vous été fumeur?

Oui

Non

Depuis quand avez-vous arrêté ?

Avez-vous ou avez-vous eu des problèmes avec l'alcool?

Oui

Non

Avez-vous ou avez-vous eu des problèmes de toxicomanie?

Oui

Non

Si oui, avec quel type de drogue ?

Etes-vous sous traitement contre l'ostéoporose ?

Oui

Non

Si oui, lequel ?

Comprimé

Injéction

Nom et adresse de votre médecin traitant

Nom et adresse du chirurgien-dentiste traitant ou de l'ancien chirurgien-dentiste

Cabinet dentaire des Dr OSSWALD et MARTIN